Toimintaohjeet

TOIMINTAOHJEITA JÄSENILLE

JÄSENET JA TOIMINTA

Kassan toimintapiirin muodostavat säännöissä mainitut työnantajat ja niiden palveluksessa olevat kassan jäsenet. Toistaiseksi voimassaolevassa työsuhteessa oleva työntekijä tulee sairauskassan jäseneksi koeajan jälkeen.

Osa-aikaiselta työntekijältä edellytetään työsopimuksessaan vähintään 21 tunnin keskimääräistä viikoittaista työaikaa tai 63 tunnin keskimääräistä työaikaa kolmessa viikossa. Vähintään kuusi kuukautta määräaikaisessa työsuhteessa oleva tulee kassan jäseneksi koeajan jälkeen. Lisäksi jäsenyyden edellytyksenä on, että henkilö saa tästä työsuhteestaan pääasiallisen toimeentulonsa.

Jäsenyys kassaan päättyy, kun kassan jäsen eroaa toimintapiiriin kuuluvan työnantajan palveluksesta, siirtyy eläkkeelle tai saa muualta pääasiallisen toimeentulonsa. Jäsenellä ei ole erotessaan oikeutta saada palautusta suorittamistaan jäsenmaksuista.

Kassa toimii sairausvakuutuslain mukaisena työpaikkakassana, joten se suorittaa myös kaikki sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset jäsenilleen. Tämä merkitsee, että kaikki sairausvakuutusasiasi hoidetaan kassan kautta.

Kela-kortti

Sairauskassan jäseneksi tultuasi Kela lähettää kotiosoitteellasi Kela-kortin, jossa on merkintä sairauskassan jäsenyydestä. Jäsenyytesi päättyessä lähetetään Kelan toimesta uusi kortti.

Sairaanhoitokorvaukset

Sairausvakuutuslain mukaisten etuuksien lisäksi sairauskassa suorittaa myös lisäetuuksia. Sairauskassa korvaa vain työterveyshuollon palvelun tuottajan ja julkisen terveyden hoidon palveluja pois lukien hammashoidon. Hammashoidon palveluntuottajan voi valita itse.

Lisäedut ja sairausvakuutuksen edut yhteen laskien korvataan lääkärinpalkkioista, tutkimus- ja hoitomaksuista, tutkimus- ja hoitolaitosten toimistomaksuista, poliklinikka- ja sairaalamaksuista sekä terveyskeskuksen käynti- ja vuosimaksuista, hammashoidosta ja silmälaseista 80 % seuraavin rajoituksin:

- Fysioterapiasta ja fysioterapeuttisesta tutkimuksesta korvataan
lisäetuutena enintään 375 euroa kalenterivuodessa.

- Hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta
hoitotyöstä korvausten yhteinen lisäetuuden enimmäismäärä on
375 euroa kalenterivuodessa. Korvausedellytys vuoden jäsenyys kassaan.

- Psykologin antaman hoidon ja suorittaman tutkimuksen osalta lisäetuuden
enimmäismäärä on 850 euroa kalenterivuodessa.

- Sairaalahoidon hoitopäivämaksun katto on 34 euroa/vrk ja korvattavien
hoitopäivien enimmäismäärä 60 vuorokautta kalenterivuodessa.

- Silmälasien/piilolinssien kustannuksista korvataan enintään 250 euroa
kahden kalenterivuoden aikana. Tätä aikaa tarkasteltaessa otetaan
huomioon edellisen ja kuluvan kalenterivuoden aikana ostetut
silmälasit/piilolinssit. Korvausedellytys vuoden jäsenyys kassaan.

Näitä euromääräisiä kattosummia edustajisto voi vuosittain tarkistaa.

Lääkärin määräämistä lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista korvataan 80 prosenttia silloin kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan siitä hinnasta (kustannus tai viitehinta), josta sairausvakuutuslain mukainen korvaus on laskettu.

Kela maksaa suurista lääkekustannuksista lisäkorvausta, jos kustannukset kalenterivuosittain ylittävät määritetyn kattosumman. Näissä tapauksissa henkilö saa siitä ilmoituksen.

Hedelmöityshoidosta ja hedelmöitykseen tarkoitetuista lääkkeistä ei makseta lisäetuutta.

Hoito- ym. laitosten perimiä laitos- ja leikkaussalimaksuja ei korvata.

Kassa korvaa ainoastaan jäsenyyden aikana syntyneitä kustannuksia. Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.

Lääkärit

Sairauskassa korvaa vain työterveyshuollon tai julkisen terveydenhuollon palveluita. Lääkärinvastaanotolla käyntejä korvataan 8 kpl / kalenterivuosi.

Hammaslääkärin valinta on vapaa. Kassan hallitus voi väärinkäytöstapauksissa rajoittaa valinnanvapautta.

Lapsen syntymä

Sairauskassa hoitaa raskauden ja synnytyksen yhteydessä sekä ottolapsen hoidosta sairausvakuutuslain mukaisesti äidille äitiys- ja vanhempainrahahakemusten käsittelyn ja isälle isyys- ja vanhempainrahahakemusten käsittelyn.

Äitiys-, isyys- ja vanhempainvapaa ovat työsopimuslain mukaisia, ja vanhemmilla on oikeus työsopimuslain mukaiseen hoitovapaaseen. Hoitovapaan aikana ei makseta lisäetuuksia.

Hautausavustus

Kuolemantapauksessa sairauskassa suorittaa oikeudenomistajille 1700 euroa hautausavustuksena.

Jäsenmaksut

Kassan lisäedut ja osa hallintokuluista rahoitetaan työnantajien kannatusmaksuilla ja jäseniltä ennakonperintälain alaisesta palkasta perittävällä 1,4 % jäsenmaksulla, jonka katto on 420 euroa kalenterivuodessa. Kassan hallitus voi sääntöjen antamin oikeuksin korottaa tai alentaa jäsenmaksua määräajaksi.

KORVAUSTEN RAJOITUKSET

Sairauskassan sääntöjen mukaan jäsenelle, joka sairastuu ollessaan työnseisauksen tai työn puutteesta johtuvan lomautuksen tai muun palkattoman vapaan aiheuttaman työnkeskeytyksen vuoksi poissa työstään, ei makseta kassan sääntöjen mukaisia sairaanhoidon kustannusten lisäetuuksia.

KORVAUKSIEN HAKEMINEN

Yleistä

Korvauksia haetaan yleensä Kelan hyväksymillä, hoitopaikan täyttämillä lomakkeilla. Mukaan on liitettävä täytetty ja allekirjoitettu korvaushakemus ja kuitti. Haettaessa samanaikaisesti useampia korvauksia riittää yhden korvaushakemuksen täyttäminen.

Sairaala-, poliklinikka- ja terveyskeskusmaksut

Sairaala-, poliklinikka- ja terveyskeskusmaksuissa riittää korvaushakemukseksi laitoksen antama lasku/kuitti,josta tulee selvitä hoitopäivät ja muut mahdolliset kustannukset eriteltyinä.

Silmälasit

Silmälasien/piilolinssien korvaushakemukseksi riittää alkuperäinen maksukuitti, jos siinä ilmenee henkilön nimi ja ostoerittely. Muussa tapauksessa kuitin lisäksi toimitetaan optikon antama selvitys silmälasien/piilolinssien hankintakustannuksista.

Matkat

Matkakustannuksista on täytettävä erillinen matkakorvaushakemus (SV4) ja samanaikaisesti on esitettävä todistus tai muu selvitys mitä hoitoa käynti koski. Jos matkalla on jouduttu käyttämään erityiskulkuneuvoa (esim.taksia tai omaa autoa) on hakemukseen liitettävä selvitys kulkuneuvon tarpeellisuudesta (esim. lääkärin todistus terveydentilasta tai oma selvitys liikenneolosuhteista) ja kuitti suoritetusta maksusta.

Sopimusapteekit

Sairauskassalla on suorakorvaussopimus Apteekkimarketin, Itä-Suomen yliopiston apteekin, Joensuun Uuden Apteekin, Noljakan sivuapteekin, Rauman III Keskus-Apteekin, Urpolan Apteekin, Vantaan V. Myyrmäen Apteekin, Walkiakosken Apteekin, Yliopiston Apteekin ja Suomen Apteekkariliiton kanssa. Valtaosa maamme apteekeista kuuluu Suomen Apteekkariliittoon, joten sopimus koskee lähes kaikkia apteekkeja. Lääkkeistä saa em. sopimuksen piiriin kuuluvista apteekeista suorakorvauksen ostotapahtuman yhteydessä ja jäsen maksaa vain omavastuuosuuden apteekkiin.

Muut sopimuspaikat

Sairauskassalla on suorakorvaussopimus Suomen Terveystalo Oy:n kanssa. Sopimuspaikkana se ei peri toimistomaksua. Sopimuksen piiriin kuuluvista lääkärinpalkkioista ja lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista jäsen maksaa vain omavastuuosuuden.

Sairauskassan sopimusta ei voi yhdistää muihin tarjouksiin.

Sairastuminen ja päivärahat

H u o m !
SAIRASTUESSASI ILMOITA SIITÄ VIIVYTYKSETTÄ LÄHIMMÄLLE ESIMIEHELLE.

Lääkärin tai työterveyshoitajan antama todistus on toimitettava
mahdolisimman nopeasti
esimiehen välityksellä palkkatoimistoon. Eri
työnantajilla saattaa olla todistusten jättämiseen omia ohjeita, jolloin niitä on luonnollisesti noudatettava.

Yli 10 päivän sairauspoissaoloista on täytettävä sairauspäivärahahakemuslomake (SV 8), jonka voit täyttää Kelan asiointipalvelussa. Ohjeet sairauspäivärahan hakemiseen löydät Kelan nettisivuilta. Lomakkeen voi myös noutaa Kelan toimistoista tai sairauskassasta.

Päätökset

Kelan keskitetyn postituksen kautta lähetetään tiedoksi päätös, jossa on selvitys sairausvakuutuslain mukaisista etuuksista.

Maksupäivät

Sairauspäivärahan, vanhempainpäivärahan ja sairaanhoitokorvausten maksupäivä ilmenee Kelan lähettämästä päätöksestä.

Lisäetuudet maksetaan, kun hakemus tarvittavine liitteineen on käsitelty kassassa.

Hakuaika

Päivärahaa on haettava kahden kuukauden kuluessa sairauden alkamisesta.

Sairaankustannuksia on haettava 6 kuukauden kuluessa kustannusten synnystä. Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan tai tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.



Muutoksenhaku / valitusmenettely

Sairausvakuutuslain mukaisista korvauksista päätökseen tyytymätön voihakea muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta ja sen jälkeen vakuutusoikeudelta. Kassan lisäetuuksista voi pyytää ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Valitusasioissa saat tarkemmat ohjeet sairauskassasta.